Хронический гастрит
Хронический гастрит — это хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка (в ряде случаев — и более глубоких слоев), при котором происходит гистологическая перестройка железистого эпителия, приводящая к атрофии и нарушению функций желудка (секреторной, моторной, инкреторной). Иногда воспаление может переходить на слизистую двенадцатиперстной кишки, развивается гастродуоденит.
По статистике, гастритом и гастродуоденитом болеет больше половины людей старше 50 лет. Это самые распространенные заболевания желудочно-кишечного тракта (в структуре болезней органов пищеварения составляют около 35%, а среди заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки — 80—85%).
В современной гастроэнтерологии хронический гастрит (особенно перестройка и его атрофически-гиперпластическая форма) относится к предопухолевым заболеваниям.
Существует несколько классификаций хронического гастрита. По этиологии это заболевание подразделяется на три вида: аутоиммунный гастрит (при В12-дефицитной анемии), хронический гастрит, связанный с инфицированием микробами Helicobacter, и смешанную форму.
По нарушению кислотообразующей функции хронический гастрит и гастродуоденит подразделяют на три основные группы: с пониженной, нормальной или повышенной кислотностью. В большинстве случаев вначале хронический гастрит может протекать с различным секреторным фоном, но затем отмечается тенденция к снижению секреции и кислотности желудочного сока.
По данным гистологии выделяют следующие виды гастритов: поверхностный гастрит, гастрит с поражением желез (без атрофии), атрофический гастрит (умеренно выраженный), гастрит с явлениями перестройки слизистой оболочки желудка.
По локализации гастриты бывают распространенными, антральными и изолированными тела (дна) желудка.
Выделяют также и так называемые особые формы: геморрагический, ригидный, гигантский гипертрофический и полипозный гастриты.
Причины возникновения
По данным современных исследований, основной причиной развития гастрита является бактерия Helicobacter pylori, которая устойчива к кислой среде желудка. Ее жизнедеятельность ведет к развитию дегенерации слизистой оболочки желудка. Эти изменения отражаются на выработке желудочного сока и внутреннего фактора Касла, количество которых уменьшается. Внутренний фактор Касла участвует в обмене витамина В12, недостаток его приводит к анемии.
Также развитию хронического гастрита способствуют и другие предрасполагающие факторы, как то: нарушения питания, употребление острой и грубой пищи, пристрастие к горячей пище, злоупотребление алкоголем, курение, профессиональные вредности, пищевая аллергия, воспалительные заболевания органов брюшной полости и эндокринной системы, дефицит железа, наследственная предрасположенность и др.
В 75% случаев хронический гастрит сочетается с хроническим холециститом, аппендицитом, колитом и другими заболеваниями органов пищеварения.
Крайне редко хронический гастрит может появляться в результате дальнейшего развития острого гастрита.
Клинические проявления
Начальными признаками развития хронического гастрита являются функциональные нарушения секреторной и моторной функций желудка, которые развиваются под влиянием длительного воздействия эндогенных и экзогенных патогенетических факторов. В результате этого появляются дистрофические и воспалительные изменения и нарушения процессов регенерации. Сначала данные нарушения появляются в эпителии поверхностных слоев слизистой оболочки, а затем поражаются и железы желудка. Из-за хронического воспаления железы постепенно атрофируются или перестраиваются по типу крипт. Нельзя отрицать значение аутоиммунных процессов в развитии гастрита. В итоге нарушается работа желудка: он перестает справляться с перевариванием пищи.
При хроническом воспалении слизистой оболочки желудка увеличивается ее всасывательная способность, что часто приводит к интоксикации как самого желудка, так и всего организма. Основными признаками данного процесса являются быстрая утомляемость, снижение работоспособности, особенно при физических нагрузках.
Обычно первый приступ гастрита появляется внезапно. Без определенной причины возникают резкие схваткообразные боли в подложечной области, иногда протекающие вместе с тошнотой и рвотой. Признаки хронического гастрита очень многообразны и часто определяются уровнем кислотности желудочного содержимого.
У больного, предъявляющего жалобы на изжогу, тупые боли, ощущение тяжести в подложечной области, отрыжку кислым, склонность к запорам, следует заподозрить гастрит с нормальной или повышенной секреторной функцией. Обычно такой вид гастрита протекает как поверхностный или с поражением желудочных желез без атрофии. Чаще отмечается у мужчин молодого возраста. При определении желудочной секреции отмечаются следующие нарушения: базальная повышается до 10 ммоль/ч, стимулированная (после максимальной гистаминовой стимуляции) — до 35 ммоль/ч. Обращает на себя внимание обильная желудочная секреция в ночное время.
При развитии хронического гастрита с секреторной недостаточностью отмечаются атрофические изменения слизистой оболочки желудка и, как следствие, снижение желудочной секреции. Обычно этот вид гастрита поражает людей зрелого и пожилого возраста. Для гастрита с пониженной секреторной функцией характерны следующие симптомы: тяжесть и тупые боли в подложечной области, снижение аппетита, тошнота, отрыжка тухлым, неприятный вкус во рту, метеоризм, диарея. Если заболевание протекает довольно длительно без соответствующего лечения, человек худеет, снижается количество белка в крови (гипопротеинемия), присоединяются симптомы полигиповитаминоза, нерезко выраженного гипокортицизма, недостаточности других эндокринных желез, нормохромная или железодефицитная анемия. Также при длительном течении хронического гастрита в воспалительный процесс вовлекаются и другие отделы желудочно-кишечного тракта, развиваются такие заболевания, как энтерит, кишечный дисбактериоз, панкреатит, холецистит.
Особые формы хронического гастрита
Для геморрагического гастрита характерным симптомом является предрасположенность к желудочным кровотечениям. В слизистой оболочке желудка отмечаются воспалительные и эрозивные изменения, желудочная секреция остается сохраненной или повышается. При высокой проницаемости сосудов желудка и подверженности травмированию его слизистой оболочки также будет отмечаться клиническая картина геморрагического гастрита, которая идентична клинике гастрита с повышенной или нормальной секрецией.
Если при гастроскопическом исследовании были обнаружены выраженные глубокие воспалительно-рубцовые изменения преимущественно антрального отдела желудка, сочетающиеся с деформацией и сужением, то эта характерная картина для ригидного (антрального) гастрита. Основными симптомами являются боль в подложечной области, различные диспепсические нарушения, повышенная секреция желудочного сока.
Патогенетической картиной полипозного гастрита являются атрофия и дисрегенераторная гиперплазия слизистой оболочки желудка, сочетающаяся с резким снижением продукции соляной кислоты — ахлоргидрией. Характерных симптомов данный вид гастрита не имеет.
Иногда хронический гастрит протекает бессимптомно, у больного отсутствуют жалобы, которые появляются только при развитии осложнений.
Основным осложнением хронического гастрита и гастродуоденита является желудочное (или кишечное) кровотечение.
Диагноз ставится врачом-гастроэнтерологом на основании характерной симптоматики, данных осмотра, эзофагогастродуоденоскопии с прицельной биопсией, в редких случаях применяется рентгенологическое исследование. Следует дифференцировать данное заболевание от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Лечение
Лечение хронического гастрита должно быть комплексным, дифференцированным и индивидуализированным. Комплекс лечебных мероприятий должен включать в себя диетотерапию, прием медикаментозных средств, физиопроцедуры, лечебную физкультуру, санаторно-курортное лечение, а в ряде случаев — оперативное лечение (при полипозном гастрите и др.). Хронический гастрит обычно лечат в амбулатории, и только при первом обострении или присоединении осложнений целесообразна госпитализация.
В зависимости от вида нарушения секреторной функции (гастрита с сохраненной и повышенной секреторной активностью или секреторной недостаточностью), фазы заболевания (обострения, ремиссии) и его формы, а также от степени выраженности патологических изменений в желудке и сопутствующего поражения органов и систем корректируется медикаментозная терапия. В свете последних представлений о главном этиологическом факторе данного заболевания (Helicobacter pylori) в базисную терапию входят антибиотики.
При хроническом гастрите, протекающем с повышенной секреторной функцией, рекомендуются холинолитические, седативные, спазмолитические и ганглиоблокирующие средства в комбинации с антацидами (такими как альмагель и альмагель А, викалин, гелусил-лак, маалокс) и препаратами, стимулирующими регенераторные процессы (как то метилурацил, белковые гидролизаты, пентоксил, препараты лакрицы и др.).
В возникновении данного вида гастрита большую роль играет нервно-рефлекторный фактор, поэтому назначение холинолитических средств и других препаратов, оказывающих воздействие на нервную систему, имеет высокую эффективность в терапии заболевания. К данной группе относится множество препаратов, ряд которых оказывает также и спазмолитическое действие. Наиболее известны в России атропин, препараты белладонны, платифиллина, ганглерон, кватерон, либракс, зоран и др.
При терапии хронического гастрита с повышенной активностью секреторных желез желудка крайне важно снижение повышенной возбудимости коры головного мозга и подкорковых центров, а также подавление патологических рефлексов со слизистой оболочки желудка. С данной целью в терапию включаются фенобарбитал, новокаин, валериана, этаминал-натрий, успокоительный чай и др.
Основой лечения хронического гастрита с секреторной недостаточностью являются ганглиоблокирующие, вяжущие и обволакивающие средства, препараты, усиливающие секрецию.
Для купирования боли при данном заболевании применяются различные ганглиоблокирующие препараты. Наиболее распространенными являются кватерон, ганглерон. Отличительной чертой данной группы препаратов является то, что они сравнительно мало влияют на секреторную функцию желудка при выраженном спазмолитическом эффекте. К препаратам, повышающим секрецию, относятся сок подорожника и плантаглюцид, которые также стимулируют двигательную функцию желудка и обладают некоторым противовоспалительным и спазмолитическим действием. Так же на секреторную функцию желудка влияют витамины РР, С, B6.
Если при стойкой ремиссии хронического гастрита с секреторной недостаточностью возникли симптомы декомпенсации (метеоризм, диарея), то показана заместительная терапия. В качестве средств заместительной терапии используются желудочный сок, абомин, бетацид, панкреатин и др.
Так как в развитии хронического гастрита с секреторной недостаточностью значительную роль играют аутоиммунные процессы, то в редких случаях назначают глюкокортикостероидные гормоны.
Большое значение в реабилитационных мероприятиях, особенно при гастралгических формах и поражениях других органов пищеварительного тракта, имеют физиотерапевтические методы. С успехом применяются грелки, грязелечение (иловые, сапропелевые, торфяные грязи), аппликации озокерита, диатермия, электро- и гидротерапия и т.д.
Курс лечения хронического гастрита очень длительный и составляет в среднем 2—3 года. Для контроля над лечением рекомендовано использовать повторную эзофагогастродуоденоскопию. Больные хроническим гастритом подлежат диспансерному осмотру не реже 2 раз в год.
В качестве реабилитационного мероприятия назначается санаторно-курортное лечение хронического гастрита. Обязательным условием его проведения является стойкая ремиссия. К курортам с гастроэнтерологическим профилем относятся здравницы с минеральными водами для питьевого лечения: Арзни, Аршан, Березовские Минеральные Воды, Боржоми, Ижевск, Джалал-Абад, Джермук, Друскининкай, Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Саирме, Феодосия, Шира и другие, а также местные санатории. Лечение минеральными водами можно с успехом применять и в домашних условиях. Они способствуют устранению воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, ликвидации его функциональных нарушений. Питьевой курс минеральных вод оказывает общеукрепляющее действие на организм, положительно влияет на функциональное состояние других пищеварительных органов, поражение которых часто сопутствует хроническим гастритам.
Как правило, более минерализованные воды (типа “Ессентуки” № 17) способны оказывать стимулирующее действие на секреторную функцию желудка, а менее минерализованные (типа железноводских) имеют свойство умеренно угнетать секреторную активность желудочных желез.
При секреторной недостаточности рекомендуется употребление вод соляно-щелочных источников за 15—20 мин до приема пищи, а при сохраненной и повышенной секреторной функции — бикарбонатных за 1 ч до приема пищи и во время изжоги. Длительность курса лечения водами составляет 3—4 недели.
В качестве профилактических мероприятий применяются рациональное питание, ограничение острых, горячих, грубых блюд, потребления кофе, газированных напитков, отказ от употребления крепких алкогольных напитков, курения. Необходимо следить за состоянием полости рта, своевременно лечить заболевания других органов брюшной полости, устранять профессиональные вредности.
Диетическое питание при хронических гастритах
Основное значение при лечении хронического гастрита имеет диетический режим, который зависит от секреторной функции желудка, общего состояния больного и фазы заболевания. Но вместе с тем диетическое питание при хронических гастритах должно быть оптимизировано для больного человека и полностью удовлетворять его физиологическую потребность в пищевых ингредиентах. В последние годы в ходу многие диеты разных авторов, различные направления, среди которых можно найти полезные предложения, но чаще — неправильное сочетание пищевых продуктов, а также неполезные рационы, даже иногда вредные при той или иной болезни.
Поэтому рекомендуются специально разработанные, апробированные и рекомендованные в диетологии рационы.
Министерством здравоохранения России утверждена групповая номерная система диет, обязательная для всех лечебно-профилактических учреждений. Эти диеты разработаны Институтом питания АМН России.
Надо отметить, что грамотно подобранный и специальным образом обработанный (термически — поджариванием, варкой, приготовлением на пару, запеканием в духовом шкафу, по степени измельчения) комплекс продуктов сам по себе может влиять на патогенетические механизмы заболевания и является методом терапии. Также для успешного лечения с помощью диетического питания огромное значение имеют температура пищи и степень ее механического и химического воздействия на слизистую оболочку и железистый аппарат желудка.
Отсюда можно сделать вывод, что в принципе каждая диета, применяемая в лечебных целях, должна покрывать физиологическую потребность человеческого организма в разнообразных пищевых продуктах, а также более высокую надобность, чем в норме, в ряде питательных веществ, возникающую вследствие заболевания (например, в витаминах, минеральных веществах, белках, железе и т.д.).
При обострении хронического гастрита с нормальной или повышенной секрецией в первые 1—2 дня рекомендуется воздержаться от приема пищи, разрешено обильное питье. Далее больному назначается диета № 1а. При остром гастрите или обострении хронического гастрита, когда наиболее выражены симптомы раздраженного желудка (боль, тошнота, отрыжка, изжога), требуется максимальная степень щажения.
Рекомендуются следующие блюда: супы слизистые из любой крупы (кроме пшенной) с добавлением молока, сливок или сливочного масла, паровое суфле из нежирных сортов мяса и рыбы, яйцо всмятку, омлет паровой, молоко, свежеприготовленный пресный творог (протертый с молоком и сахаром), творожное суфле, гомогенизированные фруктовые или овощные пюре, кисели и желе из сладких сортов ягод и фруктов.
Эту диету назначают обычно на 1—3 дня, реже — 3—5 дней. Режим питания обязательно должен быть дробным, 5—6 раз в сутки.
Далее, по мере стихания обострения, в зависимости от вида секреторных нарушений диета дифференцируется.
Через 7—10 дней после диеты № 1а назначают диету № 1б.
Данная диета характеризуется физиологическим соотношением основных пищевых веществ. Ее назначают на 1—2 недели. В дальнейшем при положительной динамике болевого и диспепсического синдромов (при отсутствии тошноты, отрыжки, изжоги) рекомендуется диета № 1д, мало отличающаяся от диеты № 1б, на 1—2 недели, и диета № 1, которой больные хроническим гастритом должны придерживаться в течение нескольких месяцев.
Следующий этап — переход к диете № 5. Эта диета стимулирует желчевыделение, перистальтику кишечника.
Отличают их также достаточное количество белков, пищевых волокон, жидкости и легкоусвояемых углеводов. А вот содержание тугоплавких жиров, продуктов, богатых холестерином, поваренной соли и азотистых экстрактивных веществ в этих диетах ограничивается, и даже существенно, переохлажденная еда нежелательна. Все блюда — отварные или паровые. Первые блюда должны быть вегетарианскими или на очень слабых бульонах. Сроки применения той или иной диеты подбираются индивидуально и зависят от особенностей течения заболевания.
Целями лечебного питания являются уменьшение раздражения гастродуоденальной зоны при одновременном сохранении физиологической полноценности рациона, максимальное уменьшение отрицательного воздействия на слизистую оболочку желудка кислотно-пептического фактора. Эта диета способствует нормализации секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка. Достигается это путем устранения сильной стимуляции секреции желудочного сока, назначения механически щадящей диеты, дробного режима питания, в результате чего обеспечивается более длительное антацидное действие пищи.
Из рациона больного на длительный срок (даже после наступления стойкой ремиссии) рекомендуется исключить продукты, которые сильно возбуждают желудочную секрецию: эфирные масла, органические кислоты, экстрактивные вещества мяса и рыбы.
При хроническом гастрите с нормальной и повышенной секрецией рекомендуется обогатить рацион свежеприготовленными картофельным и капустным соками.
При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью в стадию обострения и при склонности к поносам рекомендуется диета № 4б, после которой применяется диета № 4в. Питание по этой диете содержит сравнительно мало углеводов и, следовательно, менее калорийно. Грубые растительные волокна, цельное молоко, первые и вторые блюда на молоке, поваренная соль и пряности в зависимости от состояния больного ограничиваются или исключаются вовсе. Кроме того, исключаются очень холодные и горячие блюда. По набору продуктов диета № 4 является полноценной. Все блюда должны быть отварными или паровыми.
Рекомендуются при диете № 4 рубленые котлеты из мяса и рыбы, рисовая и манная каши и пудинги на воде или молоке, протертый творог с сахаром, фруктовые кисели или желе, белые сухари, яйца (вначале в виде желтка, а затем и цельные, сваренные вкрутую).
Желательны настои и кисели из черники или черной смородины. Из рациона полностью исключаются сырые овощи и фрукты, орехи, черный хлеб, свежие ягоды, консервы.
Часто при таком виде хронического гастрита в патологический процесс вовлекаются печень, поджелудочная железа, желчный пузырь. В таких случаях показано назначение диеты № 5а (с исключением молока в чистом виде) или диеты № 4б, которые сменяет диета № 4в или № 5. При таком варианте в диету № 5 вносятся некоторые изменения. Исключаются черный хлеб, капуста, и ограничивается количество овощей и фруктов до 200 г в день.
При сопутствующем воспалении поджелудочной железы (панкреатите) в рационе уменьшают углеводы (до 300—500 г в сутки) и увеличивают содержание белка (до 140—160 г в сутки).
Затем (в случае выздоровления или нерезкого обострения) рекомендуется диета № 2 (при условии отсутствия сопутствующего поражения печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы). Это физиологически полноценная диета по содержанию основных пищевых веществ и энергии с умеренным механическим измельчением пищи и умеренной стимуляцией секреции пищеварительных органов. При этой диете пища должна быть физиологически полноценной, разнообразной по составу и содержать продукты, стимулирующие желудочное кислотовыделение и улучшающие аппетит, нередко сниженный у таких больных. С этой целью рекомендуются супы на обезжиренном рыбном или мясном бульонах, нежирные сорта мяса и рыбы, укроп, петрушка, вымоченная сельдь, черная икра. Больным разрешаются также черствый ржаной хлеб (при его хорошей переносимости), вареные, тушеные и запеченные овощи, рассыпчатые каши на воде или с добавлением молока, яйца всмятку, неострые сорта сыра, нежирная ветчина, фруктовые и овощные соки, нежесткие яблоки.
Не рекомендуются продукты, требующие длительного переваривания в желудке, раздражающие его слизистую оболочку и усиливающие процессы брожения в кишечнике (жирные сорта мяса и рыбы, острые и соленые блюда, холодные напитки, свежий белый и черный хлеб, свежие сдобные изделия из теста, большое количество капусты и винограда).
Больные, страдающие хроническим гастритом с секреторной недостаточностью, нередко плохо переносят цельное молоко. В таких случаях лучше использовать кисломолочные продукты (кефир, простоквашу), творог (свежий или в виде запеканки, пудинга).
Следует отметить, что механическое действие на пищу определяется несколькими показателями: объемом, степенью измельчения, консистенцией, способом тепловой обработки. Поэтому разработан ряд четких рекомендаций по соблюдению режима механического щажения желудочно-кишечного тракта.
Также данная диета назначается при хронических энтеритах и колитах после и вне обострения при отсутствии других сопутствующих заболеваний.
Целями данной диеты являются нормализация секреторной функции желудочно-кишечного тракта, восстановление нарушенных функций органов (печени, поджелудочной железы, кишечника, системы гемопоэза, органов желчевыделения), предупреждение прогрессирования атрофии слизистой оболочки желудка. Достигается это путем ограничения в рационе трудноперевариваемых, долго задерживающихся в желудке блюд, а также блюд, раздражающих слизистую оболочку желудка и его рецепторный аппарат.
При длительном течении хронического гастрита с секреторной недостаточностью обычно развиваются железодефицитная анемия и энтероколиты, поэтому очень важно дополнительное поступление питательных веществ в организм больного. Рацион обогащается белком, витаминами, железом. Помимо этого, при энтерите следует дополнительно вводить в меню больного продукты, содержащие большое количество фосфора и кальция.
В суточном рационе должно содержаться: белков — 90—100 г (60% из них животные), жиров — 90—100 г (25% растительные), углеводов — 400—420 г. Калорийность рациона составляет примерно 2800—3000 ккал. Поваренную соль рекомендуется ограничивать до 15 г в сутки. Рекомендуется пить свободной жидкости до 1,5 л.
Обычно суточный рацион при выполнении диет рационального питания должен составлять около 3 кг. На первый завтрак, как правило, приходится 25—30% общей калорийности, на второй — 10—15%, на обед — 35—40% и 15—20% — на ужин. Для соблюдения правил механического щажения пищи режим питания должен быть дробным: 4—5 раз в день без обильных приемов. Принимать пищу рекомендуется в одни и те же часы.
К разрешенным блюдам относятся продукты разной степени измельчения и тепловой обработки. Их можно отваривать, тушить, запекать, жарить без образования грубой корочки (не панировать в сухарях или муке). При составлении меню следует знать, что обыкновенно жареные блюда обладают наибольшим механическим воздействием на слизистую оболочку желудка. Затем идут блюда, запеченные в духовом шкафу. Блюда, отваренные в воде, и паровые блюда оказывают наименьшее механическое воздействие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.
Протирать блюда рекомендуется только при изготовлении их из продуктов, богатых соединительной тканью или клетчаткой. Мясо следует очистить от сухожилий и фасций, а птицу — от кожи.
Определенное значение имеет и температурный режим пищи. Из рациона должны быть исключены очень холодные и горячие блюда (ниже 15 и выше 57—62 °С), потому что они оказывают раздражающее действие. При приеме натощак очень холодных блюд резко усиливается кишечная перистальтика за счет рефлекторного воздействия терморецепторов желудка. Оптимальная температура блюд составляет 37—38 °С.
Химическое влияние на желудочно-кишечный тракт определяется содержанием в блюдах орга
Постоянная ссылка на статью: http://dietitian.com.ua/?p=113